Pilor Sonrasından Besleme
Enteral beslenmenin parenteral beslenmeye göre öncelikli yol olduğu hep söylenir, ilk kimin dile getirdiği tam olarak bilinmese de (Wilmore’a atfedilir) "Barsaklar çalışıyorsa kullanın" ilkesine bağlılığını hemen herkes yineler; ama günlük uygulamada "barsağın çalışması"ndan herkesin aynı şeyi mi anladığı pek belli değildir.
Birçok durumda, "hasta enteral beslenmeyi tolere edemediği için" parenteral beslenmeye geçildiği söylenir. Ancak bunların çoğunda hastanın tolere edemediği enteral beslenmenin kendisi değil, "yöntemi"dir. Hatalı olarak enteral ürünün tolere edilemeyişine yorulan sık ya da fazla miktarda defekasyon (ishal değil), antibiyotiğe bağlı ishal, tam yatar pozisyonda beslemeye beğlı regürjitasyon gibi sorunları anmaya bile gerek yok; daha önce nutrisyon.com’da Sn. Semih Aydıntuğ tarafından ayrıntılı biçimde değerlendirilmişti1 ; ama gerçekten enteral beslenme uygulamasına bağlı bir intolerans ya da aspirasyon korkusu söz konusu olduğunda, karar algoritmalarında bir sonraki basamağı oluşturan jejunal beslemenin atlandığına ve hemen parenteral beslenmeye geçilmesi sık karşılaşılan bir durumdur.
Öncelikle enteral beslenmeyle aspirasyon arasındaki ilişkiye biraz daha yakından bakmak iyi olabilir. Aspirasyonun özellikle yoğun bakım hastalarında sık görüldüğü bilinir. Ancak aspirasyonun en az mide kadar önemli bir kaynağının da orofarngeal salgılar olduğu, yani regürjitasyon olmadan da aspirasyon görülebileceği, hatta bu çeşit aspirasyonun daha sık bile olabileceği bildirilmiştir2. Ayrıca yoğun bakım hastalarında aspirasyon sık görülse de aspire edilen miktarın medyan 5 ml olduğu saptanmıştır3; bu ise çoğunlukla pnömoniye yol açmadan kolaylıkla rezorbe olabilecek bir miktardır.
Kapsamlı elektromiyografik ölçümlerin ya da radyolojik aspirasyon takibinin yapılamadığı günlük klinik uygulama koşullarında aspirasyon riskini öngörmenin standart yöntemi, bir gösterge olarak geçerliliği tartışmalı kalsa da,3 gastrik rezidüye bakmaktır. Gastrik rezidü (ya da bunun ölçülebilen formu olan nazogastrik drenaj) için farklı ölçütler vardır: 30 ml/saat hızla başlanan nazogastrik beslemede dört saat sonunda 60 ml,4 24 saatte 400 ml,5 12 saatte 300 ml6 gibi. Bu miktarları aşan bir rezidü söz konusuysa ilkin önceki doza dönülerek bu dozun tolere edilip edilemediğine bakılır, bu da tolere edilemiyorsa "postpilorik" tüp yerleştirilmesi denenir. Önemli bir sıkıntı da burada ortaya çıkar: Postpilorik ütplerin jejunuma, Treitz ligamanının ötesine yerleştirilmesi yeğlenir; ama körlemesine yöntemle takılan, radyolojik kontrolü yapılmayan tüplerin gerçekte nereye yerleştirildikleri, jejunuma kadar ilerletilebilmişlerse bile bir süre sonra yeniden yukarıya göç edip etmedikleri çoğu kez belirsiz kalır. Bu çözümlenemeyecek bir sorun değildir aslında; en azından 2. ve 3. basamak yoğun bakımlarda hastanede c-kollu portatif röntgen aygıtı bulunması artık zorunlu hale geldiğine göre. Ama jejunal tüpü yerleştirme zorluğu, migrasyon olasılığı ve aspirasyon korkusu jejunal beslenme adımının atlanmasına pratikte sıkça neden olur.
Öte yandan gastrik rezidünün bir gösterge olarak güvenilirliğine ilişkin kuşkular, "postpilorik" besleme protokollerinin yarar sağlayıp sağlamadığına ilişkin araştırmalarda başka bir sonlanım ölçütünün kullanılmasına da yol açmıştır. Yanıt aranan soru kliniktir (Nazogastrik erişim mi nazoenteral erişim mi?); öyleyse ölçüt olarak tam da nazoenteral erişimin önlemesi beklenen son noktaya, yani pnömoniye bakılması yerinde olacaktır; görülen pnömonilerin hepsi aspirasyondan, aspirayonların hepsi de mide-barsak içeriğinden kaynaklanmış olmasa bile. Böylece nazoenteral beslemenin pnömoni görülme sıklığını nazogastrik beslemeye göre anlamlı ölçüde azaltıp azaltmadığı, dolayısıyla nqazoenteral erşişimi yeğlemek gerekip gerekmeyeceği anlaşılabilir.
Ancak burada da "postpilorik" sözcüğünün kullanımındaki farklılıklar ve postpilorik-duodenal / postpilorik-jejunal ayrımına ne kadar özen gösterildiği sorunu önem kazanır. Bu sözcüğün kullanıldığı kimi çalışmalardan yola çıkarak yapılan yorumlarda da kavram karışıklığının etkileri açıkça görülebilir. Örneğin yoğun bakım hastalarında gastrointestinal motilitenin değerlendirildiği yeni bir incelemede,7 Boivin ve arkadaşlarının 2001 tarihli bir makalesine8 gönderimle "transpilorik" beslemeyle prokinetik ilaçların (eritromisin) hedef besin gereksinimlerine ulaşılması yönünden eşit ölçüde etkili olduğu belirtilerek "transpilorik" beslemenin "nazogastrik besleme uygulanamayan ve prokinetik ilaçlara yanıt vermeyen" hastalarla sınırlı tutulması tavsiye edilmektedir. Oysa Montejo ve arkadaşlarının, söz konusu incelemede başka bir nedenle alıntılanan, aşağıda da değinilecek çalışmasında jejunal beslenme protokolü uygulanan hastalara, hedeflenen enerjinin gastrik beslenme uygulanan hastalara kıyasla anlamlı ölçüde daha yüksek bir bölümünün verilebildiği gösterilmiştir.
Peki, aspirasyon bir yana, jejunal besleme reflüye karşı bir çözüm müdür? Kesin bir çözüm olmadığını biliyoruz; özellikle kritik hastalarda ters ya da kaotik peristaltik hareketler, kardiya ve pilor sfinkter kontrolünü sağlayan hormonlarda stres yanıtının bir parçası olarak görülen değişiklikler ve beslemenin kendisi reflü olasılığını artıran etmenlerdir. Dahası, postpilorik beslemenin reflü riskini azalttığına ilişkin kanıtlar bile sınırlıdır. Bunun en önemli nedenleri , 1) " postpilorik" sözcüğünün yukarıda da değindiğimiz gibi aralarında anlamlı farklılık olabilecek birden fazla bölgeyi kapsıyor oluşu ve 2) maalesef çalışmaların çok az hastayla yürütülmesidir. İkinci duruma tipik bir örnek, yukarıda da değinilen İspanya Yoğun Bakım ve Koroner Birimler Derneği çalışmasıdır9. Toplam 101 hastanın rasgele yöntemle gastrik ya da jejunal besleme protokolleri uygulanan gruplara ayrıldığı bu çalışmada, nozokomiyal pnömoni sıklığı gastrik besleme protokolünde %40, jejunal besleme protokolündeyse %32 bulunmuştu. Örneklemin küçüklüğü yazarların sonuçları "istatistiksel açıdan anlamlı fark yok" biçiminde bildirmesine yol açmıştı (%8’lik bir farkın istatistiksel anlamlılık düzeyine ulaşması için yaklaşık 600 katılımcıdan oluşan bir örneklem gerekir); ama bir yandan da bu %8’lik fark, bir hastada aspirasyon pnömonisini önlemek için yalnızca 12,3 hastada nazogastrik yerine nazojejunal erişim uygulanmasının yeterli olacağı anlamına gelmektedir. Aspirasyon pnömonisinin tedavi maliyetiyle yüksek mortalite oranı ve nazojejunal erişim maliyetinin çok yüksek olmayışı göz önüne alındığında, %8’lik fark gerçekse nazojejunal erişimi yeğlemek gerekeceği açıktır.
Daren Heyland ve arkadaşlarının yukarıdaki çalışma da içlerinde olmak üzere toplam dokuz çalışmayı kapsayan 2003 tarihli metaanalizinde10, postpilorik beslemeyle gastrik besleme arasında anlamlı bir fark bulunmuştu (toplam 255 hastada 61 pnömoniye karşılık 268 hastada 83 pnömoni vakası, görece risk oranı 0,77 [0,60-1,00]; p=0,05) ve bu verilere göre bir pnömoni vakasını önlemek için 14,3 hastanın gastrik değil postpilorik erişimle beslenmesi gerekmekteydi (ancak yazarların da belirttiği gibi bu anlamlıl düzeyde farklılık tek bir çalışmanın sonuçlarından kaynaklanıyordu ve söz konusu çalışma değerlendirme dışı bırakıldığında farklılık anlamlılığını yitiriyordu).
Çok yüksek maliyetli tedaviler ele alındığında, istenmeyen bir sonlanımı önlemek için gereken hasta sayısı olarak 12, 15 gibi değerler fazla sayılabilir; ancak burada söz konusu olan, toplumda değil hastanede, çoğu kez de yoğun bakım biriminde yatan bir hastada gelişmiş aspirasyon pnömonisidir ve böyle bir pnömonin tedavisi için çoğunlukla karmaşık ve pahalı antibiyotik rejimleriyle tedavi gerekir.
Bir başka açıdan bakıldığında, nazoeenteral erişimin önündeki engeller de giderek azalmaktadır: Piyasada olağan ucu bükük ya da ağırlıklı postpilorik beslemetüplerine ek olarak piloru geçene dek radyolojik kontrolle manyetik manipülasyona olanak sağlayan mıknatıslı tüpler ve yalnızca piloru geçmeye değil endoskopik destek yokluğunda bile jejunal erişimi sağlamaya yönelik iki ayrı kendinden hareketli tüp (Cook medikal tarafından üretilen Tiger tüp ülkemizde mevcut değildir, Nutricia Flocare tarafından üretilen Bengmark tüpse bulunmaktadır) gibi gelişmiş teknoloji ürünü yeni seçenekler bulunmaktadır. Özellikle Bengmark tüp ile yapılmış çok sayıda çalışmada, çeşitli hastalık geruplarında tüpün yüksek bir kendiliğinden geçiş oranına sahip olduğu gösterilmiştir. 11-15
Bu gereçlerin varlığı, bir yandan gereksiz parenteral besleme uygulamalarının azalmasını, bir yandan da gastrik uygulamadan daha güvenli bir besleme yöntemine erişimin kolaylaşması nı sağlayan jejunal beslemenin yaygınlaşması açısından umut vericidir.
1 Aydıntuğ S: Total nütrisyon tedavisinde uygulama sırasında yapılan hatalar. http://www.nutrisyon.com/news.php?id=410. Son erişim: 01.07.2008.
2 Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR et al: Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med 1978; 64:564-568
3Mc Clave SA, Lukan JK, Stefater JA et al: Poor validity of residual volumes as a marker for risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med 2005; 33(2):324-330
4 Pepe JL, Barba CA: The metabolic response to acute traumatic brain injury and implications for nutritional support. J Head Trauma Rehabil 1999;14(5):462-74. Cit: Rosbolt MB, Hatton J: Brain and spinal cord injuries. pp381-388 in Rolandelli RH et al, eds: Clinical nutrition: enteral and tube feeding 4th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005.
5 Madl C: Jejunalsonde – zu wenig verwendet? Präsentation; 21. Seminar Infusions- und Ernährungstherapie & Infusionskurs VIII, 7. - 9. Oktober 2004, St. Wolfgang. http://www.ake-nutrition.at/uploads/media/
Madl_688f52_04.pdf. Son erişim: 01.07.2008
6 Jacobs DG et al: EAST practice management guidelines work group practice management guidelines for nutritional support of the trauma patient. J Trauma 2004; 57(3):660-78
7 Chapman MJ, Nguyen NQ, Fraser RJL: Gastrointestinal motility and prokinetics in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2007; 13(2):187-94
8 Boivin MA,Levy H: Gastric feeding with erythromycin is equivalent to transpyloric feeding in the critically ill. Crit Care Med 2001; 29(10):1916-9
9 Montejo JC et al: Multicenter, prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(4):796-800
10 Heyland DK et al: Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27(5):355-373
11 Lai CWY et al: Bedside placement of nasoejunal tubes: a randomised-controlled trial of spiral vs. Straight-ended tubes. Clinical Nutrition 2003; 22(3):267-270
12 Shi D et al: HBPD Int 2002;1:146-149
13 Karsenti D et al: Enteral Nutrition during acute pancreatitis: Feasibilituy study of a self-propelling spiral distal end jejunal tube. Gastroenterol Clin Biol 2003; 27:614-617
14 Berger MM et al: Progression rate of self-propelled feeding tubes in critically ill patients. Intensive Care Med 2002; 28:1768-1774
15 Marino LV et al: Blind transpyloric nasojejunal versus nasogastric tube intubation in severe head injuries: A preliminary report. J Clin NeuroSci 2005; 12(4):435-437
